Pemohon dibenarkan menghantar hanya satu permohonan KPLI sahaja.
b.
Pindaan kepada butiran permohonan boleh dilakukan dengan menggunakan nombor unik pengenalan diri
(nombor PIN) yang sama dan dibenarkan membuat tiga kali pindaan sahaja.
c.
Pindaan ini dibenarkan sehingga tarikh tutup permohonan iaitu pada 1 Mac 2009.
1.
Pilihan Bidang Pengajian
1.1
Sila buat pilihan bidang
pengajian KPLI yang anda ingin ikuti sama ada bidang pengajian mata pelajaran sekolah menengah, bidang pengajian mata pelajaran sekolah rendah, bidang pengajian mata pelajaran j-QAF sepenuh masa atau bidang pengajian mata pelajaran j-QAF mode LPBS. Kod dan bidang pengajian
yang ditawarkan adalah seperti di dalam senarai yang diberi.
KURSUS PERGURUAN LEPAS IJAZAH (SEKOLAH RENDAH) SEPENUH MASA AMBILAN JUN 2009.
Bil.
Kod Baru
Bidang
1
A110M0000P
Bahasa Melayu
2
A110E0000P
Bahasa Inggeris
3
A110C0000P
Bahasa Cina
4
A110C0M00P
Bahasa Cina (Sekolah Kebangsaan)
5
A110T0000P
Bahasa Tamil
6
A110T0M00P
Bahasa Tamil (Sekolah Kebangsaan)
7
A111M0000P
Matematik
8
A111S0000P
Sains
9
A114K0000P
Kemahiran Hidup
10
A115K0000P
Pendidikan Agama Islam
11
A116C0000P
Kajian Sosial
12
A116J0000P
Pendidikan Jasmani
13
A116V0000P
Pendidikan Seni Visual
14
A117B0000P
Pendidikan Khas Masalah Pembelajaran
15
A117C0000P
Pemulihan
16
A117K0000P
Bimbingan
17
A117M0000P
Pendidikan Muzik
KURSUS PERGURUAN LEPAS IJAZAH (SEKOLAH RENDAH) j-QAF MODE LATIHAN PERGURUAN BERASASKAN SEKOLAH AMBILAN JUN 2009.
Bil.
Kod
Bidang
Pengajian
1
A210A0000L
Bahasa Arab
2
A215A0000L
Pendidikan Islam
3
A217B0000L
Pendidikan Islam Pendidikan Khas j-QAF
2.
Maklumat Diri
2.1
Nama Penuh
Sila nyatakan nama penuh anda seperti di dalam kad pengenalan.
Jika nama anda melebihi 40 huruf, sila gunakan kependekan yang sesuai.
Salah : Tengku Mohamed Shariffudin bin Tengku Mohamed Yusof
Betul : Tengku Md. Shariffudin b. Tg. Md. Yusof
2.2
Nombor Kad Pengenalan
Sila nyatakan nombor Kad Pengenalan Baru (12 digit) dalam
ruang berkenaan. Jangan masukkan sempang di antara nombor.
Salah : 850111 - 14 - 5161
Betul : 850111145161
2.3
Jantina
Nyatakan Kod Jantina dari pilihan berikut:
Kod
Jantina
1
2
Lelaki
Perempuan
2.4
Keturunan
Sila nyatakan keturunan anda dengan menggunakan pilihan berikut:
Kod
Keturunan
-
M
C
I
H
K
A
L
Tiada Maklumat Melayu
Cina
India
Bumiputera Sabah
Bumiputera Sarawak
Orang Asli Semenanjung
Lain-lain
2.5
Tarikh Lahir
Sila nyatakan tarikh lahir anda bermula dengan hari, bulan dan tahun
Salah : 11 Januari 1985
Betul : 11 - 01 - 85
2.6
Agama
Pilih kod agama/anutan anda daripada pilihan berikut:
Kod
Agama
00
Tiada
Maklumat
01
Islam
02
Kristian
03
Buddha
04
Hindu
05
Sikhism
06
Tiada
agama
11
Lain-lain
agama
2.7
Taraf Perkahwinan
Sila nyatakan taraf perkahwinan dengan pilihan berikut:
Kod
Taraf
Perkahwinan
1
2
3
4
5
Belum berkahwin
Kahwin
Duda
Janda
Balu
2.8
Kewarganegaraan
Nyatakan taraf kewarganegaraan anda dengan menggunakan pilihan berikut:
Kod
Taraf
Kewarganegaraan
W
T
S
B
Warganegara
Malaysia
Penduduk Tetap
Penduduk Sementara
Bukan Warganegara Malaysia
2.9
Kecacatan
Sila nyatakan jenis kecacatan (jika ada) dengan pilihan berikut:
Kod
Kecacatan
-
B
C
G
K
L
P
R
S
T
O
Tiada
kecacatan
Buta
Buta warna
Gagap
Cacat Kaki
Lumpuh
Cacat pendengaran
Rabun (mengguna alat untuk membaca)
Bisu / Pekak
Cacat Tangan
Cacat Lain
2.10
Pekerjaan Sekarang
Nyatakan jenis pekerjaan sekarang:
Kod
Jenis
Pekerjaan
Sektor
0
1
Tiada
pekerjaan / Menganggur
Bekerja
sendiri / Berniaga / Bertani
- - (Kosongkan)
2
3
4
5
6
7
8
9
Perguruan
/ Pensyarah / Pendidik
Perundangan / Peguam
Perniagaan / Syarikat / Perdagangan
Perubatan / Hospital / Farmasi
Pentadbiran / Pengurusan / SSL
Pembuatan / Perkilangan / Pengangkutan
Pembinaan / Perumahan / Bangunan
Perladangan / Pertanian / Bidang-bidang lain
K
- Kerajaan
S -
Swasta
2.11
Jumlah Pendapatan
Nyatakan jumlah pendapatan / gaji terkumpul anda / suami isteri
dengan pilihan berikut:
Kod
Jumlah
Pendapatan
1
2
3
4
5
6
7
8
Kurang
daripada RM 1000
Antara RM 1001 dan RM 1500
Antara RM 1501 dan RM 2000
Antara RM 2001 dan RM 2500
Antara RM 2501 dan RM 3000
Antara RM 3001 dan RM 3500
Antara RM 3501 dan RM 4000
Melebihi RM 4000
2.12
Pengalaman Mengajar
Sila nyatakan tempoh pengalaman mengajar:
Kod
Tempoh
Pengalaman Mengajar
0
1
2
3
4
5
6
Tiada
pengalaman mengajar
Pengalaman mengajar kurang daripada 6 bulan
Pengalaman mengajar kurang daripada 6 bulan hingga 12 bulan
Pengalaman mengajar kurang daripada 12 bulan hingga 18 bulan
Pengalaman mengajar kurang daripada 18 bulan hingga 24 bulan
Pengalaman mengajar kurang daripada 24 bulan hingga 30 bulan
Pengalaman mengajar melebihi daripada 30 bulan
Penting :
Anda diminta mengemukakan surat asal perlantikan sebagai
guru sandaran dan menyerahkan salinannya semasa menghadiri
temu duga. Salinan surat ini hendaklah disahkan oleh
Guru Besar / Pengetua sekolah tempat anda bertugas.
2.13
Kod Sekolah
Sila nyatakan kod sekolah tempat anda bertugas sekarang (jika berkaitan)
2.14
Kesihatan
a. Saya boleh terlibat dalam aktiviti lasak
0
Tidak
1
Ya
b. Saya mengidap penyakit yang memerlukan rawatan berterusan
SERANGAN SAKIT JANTUNG
PEMBEDAHAN AORTA
HIPERTENSI ARTERI PULMONARI
PINTASAN JANTUNG
BARAH
EPILEPSI(SAWAN)
KEMURUNGAN/DEPRESI
KEGAGALAN BUAH PINGGANG BERFUNGSI
LUMPUH
PEMINDAHAN DAN KEGAGALAN BERFUNGSI ORGAN UTAMA
HILANG DAYA PENGLIHATAN SEPENUHNYA
SKLEROSISBERBILANG
ASTHMA/LELAH
HILANG DAYA PERTUTURAN
HILANG DAYA PENDENGARAN
KENCING MANIS
ANEMIA APLASTIK
LAIN-LAIN
3.
Akademik
3.1
Institusi Pengajian
Nyatakan institusi pengajian yang menganugerahi anda ijazah
pertama dari senarai berikut:
Universiti
Malaya (UM)
Universiti Sains Malaysia (USM)
Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM)
Universiti Putra Malaysia (UPM)
Universiti Teknologi Malaysia (UTM)
Universiti Teknologi Mara (UiTM)
Universiti Islam Antarabangsa Malaysia (UIAM)
Universiti Utara Malaysia (UUM)
Universiti Malaysia Sarawak (UNIMAS)
Universiti Malaysia Sabah (UMS)
Universiti Pendidikan Sultan Idris (UPSI)
Kolej Universiti Sains dan Teknologi Malaysia (KUSTEM)
Kolej Universiti Teknologi Tun Hussein Onn (KUiTTHO)
Kolej Universiti Islam Malaysia (KUIM)
Kolej Universiti Teknikal Kebangsaan Malaysia (KUTKM)
Kolej Universiti Kejuruteraan dan Teknologi Malaysia (KUKTEM)
Kolej Universiti Kejuruteraan Utara Malaysia (KUKUM)
Universiti Teknologi Petronas (UTP)
Universiti Tenaga Nasional (UNITEN)
Universiti Multimedia (UMM)
Universiti Tun Abdul Razak (UNITAR)
Universiti Tunku Abdul Rahman (UTAR)
Universiti Teknikal MARA (UniTEK-MARA)
Universiti Perubatan Antarabangsa (IMU)
Universiti Industri Selangor (UNISEL)
Universiti Sains dan Teknologi Malaysia (MUST)
Universiti Terbuka Malaysia (UNITEM)
Universiti Nottingham Di Malaysia (UNiM)
Universiti Monash Cawangan Sunway Malaysia
Universiti Teknologi Curtin Cawangan Sarawak
Kolej Universiti Teknologi dan Pengurusan Malaysia (KUTPM)
Kolej Bandar Utama, Petaling Jaya (KBUPJ)
Kolej Nilai, Bandar Baru Nilai (KNBBN)
Institut Perubatan, Sains dan Teknologi Asia (AIMST)
Institut Teknologi Sepang, Klang (ITSK)
Asia Pasific Institute Of Information Technology (APIIT)
Limkokwing Institute Of Creative Technology (LKWICT)
Taylor's College, Subang Jaya
FTMS DeMonfort University Kuala Lumpur
Lain-lain Universiti di Malaysia
Universiti United Kingdom
Universiti Eropah selain di UK
Universiti Amerika Syarikat
Universiti Kanada
Universiti Australia
Universiti New Zealand
Universiti China / Taiwan
Universiti Jepun / India / Russia
Universiti Timur Tengah / Mesir / Jordan
Universiti Negara-Negara ASEAN selain Malaysia
Universiti Lain Luar Negara
3.2
Tarikh Tamat
Sila nyatakan bulan dan tahun anda tamat pengajian
peringkat ijazah pertama.
3.3
Tarikh Konvokesyen
Sila nyatakan bulan dan tahun konvokesyen anda
dianugerahi ijazah pertama.
3.4
Taraf Ijazah dianugerah
Nyatakan kelas ijazah yang anda perolehi:
Kod
Kelayakan
1
Ijazah
Am
2
Ijazah
Sarjana Muda Kepujian Kelas Tiga
3
Ijazah
Sarjana Muda Kepujian Kelas Dua Rendah
4
Ijazah
Sarjana Muda Kepujian Kelas Dua Tinggi
5
Ijazah
Sarjana Muda Kepujian Kelas Satu
Nyatakan kelas ijazah yang anda perolehi (jika berkenaan):
Kod
Kelayakan
1
Ijazah
Am
2
Maqbul
3
Jayyid
4
Jayyid
Jiddan
5
Mumtaz
atau nyatakan peratusan kelas ijazah yang anda perolehi
(jika berkenaan):
Kod
Peratusan
1
Kurang
daripada 50.00
2
50.00
- 59.99
3
60.00
- 69.99
4
70.00
- 79.99
5
80.00
- 100.00
3.5
CGPA
Sila nyatakan CGPA yang anda perolehi sekiranya
universiti anda menggunakan sistem CGPA dalam penganugerahan ijazah. (Jika
tidak berkenaan, kosongkan ruangan ini).
3.6
Bidang pengkhususan di peringkat ijazah pertama
Sila nyatakan bidang pengkhususan di peringkat
ijazah seperti di dalam senarai diberikan. Jika sekiranya tidak menepati
bidang ijazah yang disenaraikan, sila pilih bidang ijazah yang paling hampir
dengan bidang ijazah tersebut.
Dip.
Kesihatan Haiwan Dan Penternakan / Dip. Kesihatan Persekitaran
D026
Dip.
Kimia Perindustrian
D027
Dip.
Latihan Chef
D028
Dip.
Mikrobiologi
D029
Dip.
Pembangunan Manusia / Dip. Teknologi Rumahtangga
D030
Dip.
Pemulihan Anggota
D031
Dip.
Pemulihan Cara kerja
D032
Dip.
Pengajian Islam (al Quran dan al Sunnah)
D033
Dip.
Pengajian Islam (Bahasa dan Kesusasteraan Arab)
D034
Dip.
Pengajian Islam (Dakwah)
D035
Dip.
Pengajian Islam (Pentadbiran Islam)
D036
Dip.
Pengajian Islam (Sejarah dan Tamadun Islam)
D037
Dip.
Pengajian Islam (Syariah)
D038
Dip.
Pengajian Islam (Usuluddin)
D039
Dip.
Pengajian Perniagaan / Dip. Pemasaran
D040
Dip.
Pengajian Strategi & Keselamatan
D041
Dip.
Pengimejan Perubatan
D042
Dip.
Pengurusan Bank / Dip. Kewangan & Perbankan
D043
Dip.
Pengurusan dan Pentadbiran Islam
D044
Dip.
Pengurusan Hartanah / Dip. Penilaian
D045
Dip.
Pengurusan Hotel & Katering / Dip. Pengurusan Perkhidmatan Makanan
D046
Dip.
Pengurusan Ladang
D047
Dip.
Pengurusan Pelancongan
D048
Dip.
Pengurusan Perniagaan / Dip. Perniagaan Antarabangsa
D049
Dip.
Pengurusan Teknologi
D050
Dip.
Pengurusan Teknologi (Pengangkutan Maritim)
D051
Dip.
Pengurusan Teknologi (Perakaunan)
D052
Dip.
Pentadbiran Awam
D053
Dip.
Perdagangan (Pengurusan & Perniagaan) / (Perakaunan & Kewangan)
D054
Dip.
Perikanan
D055
Dip.
Perniagaantani
D056
Dip.
Pertanian / Dip. Perhutanan
D057
Dip.
Psikologi (Kaunseling)
D058
Dip.
Reka Bentuk Dalaman / Grafik / Industri / Produk
D059
Dip.
Rekaan Fesyen & Pakaian
D060
Dip.
Sains
D061
Dip.
Sains Aktuari
D062
Dip.
Sains Komputer / Dip. Teknologi Maklumat / Dip. Teknologi Multimedia
D063
Dip.
Sains Sukan & Rekreasi
D064
Dip.
Sains Ukur & Geomatik
D065
Dip.
Sains Ukur & Geomatik (Sistem Maklumat Geografi)
D066
Dip.
Sains Ukur & Geomatik (Sumber Alam)
D067
Dip.
Seni Bina / Dip. Seni Bina Landskap / Dip. Perancangan Bandar Dan
Wilayah
D068
Dip.
Statistik
D069
Dip.
Tahfiz Al Quran
D070
Dip.
Teknologi Getah & Plastik / Dip. Teknologi Tekstil / Dip. Teknologi
Perkayuan
D071
Dip.
Teknologi Makanan
D072
Dip.
Teknologi Makmal Perubatan
D073
Dip.
Ukur Bahan / Dip. Ukur Bangunan / Dip. Ukur Tanah
D074
Dip.
Undang-Undang
D100
Lulusan
Lain Diiktiraf Kerajaan & Senat IPTA Tempatan
3.8
Penaja kewangan peringkat ijazah pertama
Sila nyatakan jenis pembiayaan pengajian di universiti
semasa anda menuntut di peringkat ijazah pertama dengan menggunakan pilihan
berikut:
Kod
Biasiswa
/ Pinjaman
0
1
2
3
4
5
6
7
Tiada
Biasiswa / Pembiayaan Sendiri
Kementerian Pelajaran Malaysia
Jabatan Perkhidmatan Awam
Perbadanan Tabung Pendidikan Tinggi Nasional (PTPTN)
MARA
Badan Berkanun Kerajaan
Tajaan Swasta cth: Guthrie
Lain-lain Biasiswa / Pinjaman
3.9
Sijil Malaysian Universities English Test (MUET)
Sila nyatakan tahap pencapaian (band) anda di
dalam ujian tersebut. Biarkan kosong jika tiada.
Kod
Tahap
Pencapaian
1
2
3
4
5
6
Band
1
Band 2
Band 3
Band 4
Band 5
Band 6
3.10
Adakah anda telah memiliki ijazah sarjana
Y
Ya
T
Tidak
3.11
Nama Universiti yang menganugerahkan Ijazah Sarjana (jika
soalan 3.10 adalah ya)
Universiti
Malaya (UM)
Universiti Sains Malaysia (USM)
Universiti Kebangsaan Malaysia (UKM)
Universiti Putra Malaysia (UPM)
Universiti Teknologi Malaysia (UTM)
Universiti Teknologi Mara (UiTM)
Universiti Islam Antarabangsa Malaysia (UIAM)
Universiti Utara Malaysia (UUM)
Universiti Malaysia Sarawak (UNIMAS)
Universiti Malaysia Sabah (UMS)
Universiti Pendidikan Sultan Idris (UPSI)
Kolej Universiti Sains dan Teknologi Malaysia (KUSTEM)
Kolej Universiti Teknologi Tun Hussein Onn (KUiTTHO)
Kolej Universiti Islam Malaysia (KUIM)
Kolej Universiti Teknikal Kebangsaan Malaysia (KUTKM)
Kolej Universiti Kejuruteraan dan Teknologi Malaysia (KUKTEM)
Kolej Universiti Kejuruteraan Utara Malaysia (KUKUM)
Universiti Teknologi Petronas (UTP)
Universiti Tenaga Nasional (UNITEN)
Universiti Multimedia (UMM)
Universiti Tun Abdul Razak (UNITAR)
Universiti Tunku Abdul Rahman (UTAR)
Universiti Teknikal MARA (UniTEK-MARA)
Universiti Perubatan Antarabangsa (IMU)
Universiti Industri Selangor (UNISEL)
Universiti Sains dan Teknologi Malaysia (MUST)
Universiti Terbuka Malaysia (UNITEM)
Universiti Nottingham Di Malaysia (UNiM)
Universiti Monash Cawangan Sunway Malaysia
Universiti Teknologi Curtin Cawangan Sarawak
Kolej Universiti Teknologi dan Pengurusan Malaysia (KUTPM)
Kolej Bandar Utama, Petaling Jaya (KBUPJ)
Kolej Nilai, Bandar Baru Nilai (KNBBN)
Institut Perubatan, Sains dan Teknologi Asia (AIMST)
Institut Teknologi Sepang, Klang (ITSK)
Asia Pasific Institute Of Information Technology (APIIT)
Lim Kok Wing Institute Of Creative Technology (LKWICT)
Taylor's College, Subang Jaya
FTMS DeMonfort University Kuala Lumpur
Lain-lain Universiti di Malaysia
Universiti United Kingdom
Universiti Eropah selain di UK
Universiti Amerika Syarikat
Universiti Kanada
Universiti Australia
Universiti New Zealand
Universiti China / Taiwan
Universiti Jepun / India / Russia
Universiti Timur Tengah / Mesir / Jordan
Universiti Negara-Negara ASEAN selain Malaysia
Universiti Lain Luar Negara
4
PENCAPAIAN AKADEMIK PERINGKAT MENENGAH
Bagi butiran 4.1 hingga 4.7, sila lengkapkan gred keputusan
peperiksaan SPM pencapaian terbaik. Anda dikehendaki mengemukakan semua
sijil dan dokumen asal serta menyerahkan
salinannya yang telah disahkan, semasa menghadiri temu
duga untuk disemak oleh panel temu duga.
4.1
Keputusan Peperiksaan SPM / SPM(V)
Sila nyatakan gred pencapaian terbaik anda bagi keputusan
lengkap peperiksaan SPM/SPM(V)
Kod
Gred
SPM sebelum tahun 2000
Gred
SPM tahun 2000 dan selepas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
A1
A2
C3
C4
C5
C6
P7
P8
F9
1A
2A
3B
4B
5C
6C
7D
8E
9G
4.2
& 4.3 Keputusan Peperiksaan STPM atau Matrikulasi
Sila nyatakan (jika berkaitan) gred keputusan peperiksaan
STPM atau keputusan Matrikulasi:
Kod
Gred
Sijil
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Untuk
sijil-sijil STPM dan Matrikulasi
S
Subsidiary
Untuk
STPM sahaja
4.4
Ujian Lisan Bahasa Melayu SPM / SPM(V)
Sila nyatakan keputusan Ujian Lisan Bahasa Melayu SPM / SPM ( V )
Kod
Gred
L
G
Lulus
Gagal
4.5
Sijil Kemahiran
Sila nyatakan (jika berkaitan) jenis Sijil Kemahiran yang anda miliki
:
Kod
Jenis
Sijil Kemahiran
1
2
3
4
5
6
Sijil
Ketukangan Maktab Perguruan
Sijil Kemahiran MARA
Sijil Kemahiran Vokasional
Sijil Kemahiran Politeknik
Sijil Kemahiran Malaysia
Lain-lain Sijil Kemahiran dari Institusi Kerajaan, cth: IKBN
4.6
Kertas Khas Bahasa Melayu (Universiti)
Sila nyatakan keputusan Kertas Khas Bahasa Melayu di peringkat
universiti yang diiktiraf jika pemohon tidak mempunyai kepujian Bahasa Melayu
di peringkat SPM / SPM(V) atau STPM dengan menggunakan kod berikut (kosongkan
ruangan ini jika tidak berkaitan).
Kod
Gred
L
G
Lulus
Gagal
4.7
Mata Pelajaran Sains Sukan
Sila nyatakan bilangan mata pelajaran yang
berkaitan dengan sukan yang anda ambil semasa di universiti.
5
KEGIATAN KOKURIKULUM
Pengesahan penglibatan pemohon dalam kegiatan kokurikulum
akan disemak dokumen/sijil penglibatan dan diterima sah semasa panggilan
sesi temu duga. Sila bawa bersama semua dokumen/sijil penglibatan
dalam kegiatan ko kurikulum semasa menghadiri temu duga.
Sila nyatakan jenis kegiatan daripada setiap bidang kegiatan kokurikulum
yang diceburi. Sekiranya pemohon terlibat lebih daripada satu jenis kegiatan,
sila masukkan tahap penglibatan/jawatan tertinggi yang disandang. Jika tidak
terlibat di dalam mana-mana kegiatan kokurikulum, nyatakan tidak terlibat.
A.
SUKAN / PERMAINAN
A1.
Jenis Sukan / Permainan
Sila pilih jenis sukan atau permainan yang diceburi semasa
di sekolah menengah atau di universiti yang mendapat pencapaian terbaik.
Kod
Jenis
sukan / permainan yang diceburi
00
Tidak
terlibat dalam sukan/ permainan
01
Badminton
02
Bola
Baling
03
Bola
Jaring
04
Bola
Keranjang
05
Bola
Lisut
06
Bola
Tampar
07
Bola
Sepak
08
Bowling
09
Bowling
Padang
10
Catur/Dam/Dart/Karom
11
Gimnastik/Gimrama
12
Golf
13
Hoki
14
Kriket
15
Lumba
Basikal
16
Memanah/Menyumpit
17
Olahraga
(Acara Padang)
18
Olahraga
(Acara Trek)
19
Petanque
20
Perahu
Layar/ Kenu
21
Ping
Pong
22
Polo
Air
23
Ragbi
24
Renang
Berirama
25
Seni
Bela Diri Sekolah (cth: Silat/Tae Kwon Do/Karate/Wushu dll)
26
Sepak
Takraw
27
Sukan
Renang
28
Skuasy
29
Tenis
30
Lain-lain
sukan/permainan yang diiktiraf
A2.
Jawatan Yang Disandang
Kod
Jawatan
disandang
0
1
2
3
4
5
Bukan
ahli
Ahli Biasa
Ahli Jawatan Kuasa Rumah Sukan
Bendahari/Pen. Setiausaha/ Setiausaha Kecil
Naib Pengerusi/ Setiausaha
Pengerusi/ Kapten Pasukan
A3.
Peringkat Penglibatan
Kod
Peringkat
Penglibatan
0
1
2
3
4
5
6
Tidak
mengambil bahagian
Mewakili rumah sukan
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/IPT
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
A4.
Pencapaian Istimewa
Sila
nyatakan apa-apa pencapaian istimewa yang diperolehi di dalam kegiatan kokurikulum yang anda terlibat semasa di sekolah menengah atau di universiti.
Kod
Peringkat
Penglibatan
1
2
3
4
5
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/IPT
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
Kod
Tahap
Pencapaian
1
2
3
Tempat ke tiga
Tempat ke dua / Naib Johan
Tempat pertama / Johan
B.
PERSATUAN / KELAB
B1.
Jenis Persatuan / Kelab
Sila
pilih jenis persatuan/ kelab yang diceburi semasa di sekolah menengah atau
universiti yang mendapat pencapaian terbaik.
Kod
Jenis
persatuan yang diceburi
00
Tidak
terlibat dalam aktiviti persatuan
01
Persatuan
Agama/ Pelajar Islam
02
Persatuan
Bahasa Melayu
03
Persatuan
Ekonomi
04
Persatuan
Sejarah/ Geografi
05
Persatuan
Perdagangan
06
Persatuan
Persuratan/ Bahasa/ Drama/ Kesusateraan
07
Persatuan
Sains dan Matematik
08
Persatuan
Sains Kemasyarakatan
09
Persatuan
Sains Rumah Tangga/ Ekonomi Rumah Tangga
10
Persatuan
Seni Kreatif/ Lukis/ Pertukangan/ Motor Mekanik/ Binaan Bangunan
11
Persatuan
Seni Perusahaan/ Kemahiran Hidup/ Sains Pertanian
12
Persatuan
Elektronik
13
Persatuan
Alam Sekitar
14
Persatuan
Pendidikan Moral
15
Kelab
Kaunseling Pembimbing Rakan Sebaya (PRS)
16
Kelab
Kewangan Sekolah
17
Kelab
Pencipta Alam
18
Kelab
Kembara
19
Kelab
Komputer
20
Kelab
Rekacipta
21
Kelab
Keindahan/ Keceriaan/ Landskap
22
Kelab
Pencegah Jenayah
23
Koperasi
Sekolah/ Program Keusahawanan Remaja
24
Lembaga
Pengawas
25
Lain-lain
Persatuan/ Kelab yang diiktiraf
B2.
Jawatan Yang Disandang
Kod
Jawatan
disandang
0
1
2
3
4
5
Bukan
ahli
Ahli Biasa
Ahli Jawatan Kuasa Persatuan
Bendahari/ Pen. Setiausaha/ Setiausaha Kecil/ Pengawas Pusat Sumber
Naib Pengerusi/ Setiausaha/ Pen. Ketua Pengawas/ Imam
Ketua Pengawas/ Pengerusi/ Ketua Pengawas Pusat Sumber
B3.
Peringkat Penglibatan
Kod
Peringkat
Penglibatan
0
1
2
3
4
5 6
Tidak
mengambil bahagian
Mewakili kelas
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/IPT
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
B4.
Pencapaian Istimewa
Sila
nyatakan apa-apa pencapaian istimewa yang diperolehi di dalam kegiatan kokurikulum yang anda terlibat semasa di sekolah menengah atau universiti.
Kod
Peringkat
Penglibatan
1
2
3
4
5
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/IPT
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
Kod
Tahap
Pencapaian
1
2
3
Tempat ke tiga
Tempat ke dua / Naib Johan
Tempat pertama / Johan
C.
UNIT BERUNIFORM
C1.
Jenis Unit Beruniform
Sila
pilih jenis badan unit beruniform yang diceburi semasa di sekolah menengah
atau di universiti yang mendapat pencapaian terbaik.
Kod
Jenis
Badan Unit Beruniform yang diceburi
00
Tidak
terlibat dalam aktiviti persatuan
01
Pengakap
02
Pandu
Puteri
03
Briged
Putera/ Puteri
04
Kadet
Bomba Sekolah
05
Kadet
Polis Sekolah
06
Pancaragam
Sekolah
07
Kadet
Bersatu Malaysia
08
Kadet
Remaja Sekolah
09
Pasukan
Unit Trafik
10
Persatuan
Bulan Sabit Merah
11
Puteri
Islam Sekolah
12
St.
John Ambulance Malaysia
13
Kadet
Pertahanan Awam (JPA 3)
14
Lain-lain
Badan Unit Beruniform yang diiktiraf
C2.
Jawatan Yang Disandang
Kod
Jawatan
disandang
0
1
2
3
4
5
Bukan
ahli
Ahli Biasa/ Konstabel/ Prebet
Ahli Jawatan Kuasa/ Kopral/ Lans Kopral/ Ketua Patrol
Bendahari/ Pen. Setiausaha/ Quartermaster/ Sarjan/ Penolong Ketua
Seksyen
Naib Pengerusi/ Setiausaha/ Ketua Seksyen/ PW II/ Staf Sarjan/ Ketua
Troop
Ketua Kumpulan/ Ketua Pasukan/ Ketua Platun/ Drum Major/ Pengakap
Agung/ Pengerusi
C3.
Peringkat Penglibatan
Kod
Peringkat
Penglibatan
0
1
2
3
4
5 6
Tidak
mengambil bahagian
Mewakili kelas
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/ipt
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
C4.
Pencapaian Istimewa
Sila
nyatakan apa-apa pencapaian istimewa yang diperolehi di dalam kegiatan kokurikulum
yang anda terlibat semasa di sekolah menengah atau di universiti.
Kod
Peringkat
Penglibatan
1
2
3
4
5
Mewakili sekolah
Mewakili universiti/IPT
Mewakili daerah/ zon/ bahagian
Mewakili negeri
Mewakili negara
Kod
Tahap
Pencapaian
1
2
3
Tempat ke tiga
Tempat ke dua / Naib Johan
Tempat pertama / Johan
6.
ALAMAT
6.1
Alamat tetap
Sila nyatakan alamat tetap yang lengkap. Alamat yang tidak
lengkap atau kabur boleh menjejaskan peluang permohonan anda. Gunakan perkataan
singkatan jika alamat lebih panjang daripada ruang yang diperuntukkan.
6.2.
Poskod - Sila nyatakan poskod alamat anda dalam ruang
yang disediakan
6.3.
Bandar - Gunakan singkatan jika nama lebih
panjang daripada 15 huruf
6.4.
Negeri - Sila pilih alamat negeri seperti berikut:
Kod
Negeri
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Johor
Kedah
Kelantan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Pulau Pinang
Perak
Perlis
Selangor
Terengganu
Sabah
Sarawak
WP Kuala Lumpur
WP Labuan
WP Putrajaya
6.5.
Nombor Telefon
Sila nyatakan nombor telefon rumah dan / atau
nombor telefon bimbit anda (jika ada), di mana anda boleh
dihubungi dengan segera.
7.
PILIHAN TEMPAT UJIAN MTeST
Sila buat pilihan tempat untuk anda hadiri, jika anda dipanggil
untuk menduduki ujian MTeST
Kod
Bandar
Negeri
R01
Kangar
Perlis
K01
K02
Alor
Setar
Sungai Petani
Kedah
P01
P02
Georgetown
Bukit Mertajam
Pulau
Pinang
A01
A02
A03
Ipoh
Taiping
Teluk Intan
Perak
B01
B02
B03
B04
Kajang
Petaling Jaya
Klang
Kuala Selangor
Selangor
W01
W02
Kuala
Lumpur
Cheras
Wil.
Persekutuan
N01
N02
Seremban
Kuala Pilah
Negeri
Sembilan
M01
Melaka
Melaka
J01
J02
J03
J04
Johor
Bahru
Batu Pahat
Mersing
Segamat
Johor
C01
C02
C03
C04
Kuantan
Temerloh
Kuala Lipis
Muadzam Shah
Pahang
T01
T02
T03
T04
Kuala
Terengganu
Besut
Dungun
Kemaman
Terengganu
D01
D02
D03
D04
Kota
Bharu
Tanah Merah
Kuala Krai
Gua Musang
Kelantan
X11
X21
X31
X35
X41
Keningau
Sandakan
Tawau
Lahad Datu
Kota Kinabalu
Sabah
Z01
Labuan
WP. Labuan
Y11
Y21
Y31
Y41
Y62
Kuching
Sri Aman
Sibu
Miri
Sarikei
Sarawak
8.
PILIHAN TEMPAT TEMU DUGA
Sila buat pilihan tempat untuk anda hadiri, jika anda dipanggil
untuk ditemuduga. Penetapan muktamad pusat temu duga
akan ditentukan oleh Bahagian Pendidikan Guru.
Kod
Bandar
Negeri
R01
Kangar
Perlis
K01
K02
Alor
Setar
Sungai Petani
Kedah
P01
P02
Georgtown
Bukit Mertajam
Pulau
Pinang
A01
Ipoh
Perak
W01
Kuala
Lumpur
WP Kuala
Lumpur
B01
Kajang
Selangor
N01
Seremban
Negeri
Sembilan
M01
Melaka
Melaka
J01
J02
Johor
Bahru
Batu Pahat
Johor
C01
C03
Kuantan
Kuala Lipis
Pahang
T01
T02
Kuala
Terengganu
Besut
Terengganu
D01
Kota
Bharu
Kelantan
X01
X21
X31
X11
Kota
Kinabalu
Sandakan
Tawau
Keningau
Sabah
Y01
Y31
Y41
Y62
Kuching
Sibu
Miri
Sarikei
Sarawak
9.
PILIHAN NEGERI PENEMPATAN BAGI PROGRAM KPLI SR j-QAF
9.1 Pilihan negeri bertugas untuk penempatan di sekolah
(bagi KPLI SR j-QAF mode LPBS sahaja)
Kod
Negeri
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
Johor
Kedah
Kelantan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Pulau Pinang
Perak
Perlis
Selangor
Terengganu
Sabah
Sarawak
WP Kuala Lumpur
WP Labuan
WP Putrajaya
Catatan : Tawaran penempatan bertugas bergantung
kepada kekosongan yang ada. Pihak Kementerian Pelajaran berhak menentukan
tempat di mana anda dikehendaki bertugas.
9.2
Adakah anda sanggup ditempatkan untuk bertugas di Sabah atau
Sarawak? (Untuk calon Semenanjung sahaja)
Y
Ya, Sanggup. Saya boleh bertugas di mana-mana sahaja.
T
Tidak.Saya
hanya sanggup di negeri pilihan di atas sahaja.
9.3
Adakah anda pernah memohon KPLI atau KPLI SR j-QAF sebelum ini?
Y
Ya. Pernah
T
Tidak Pernah
9.4
Adakah anda pernah dipanggil untuk ditemu duga KPLI atau KPLI SR j-QAF?
Y
Ya. Pernah
T
Tidak Pernah
9.5
Adakah anda pernah ditawarkan tempat untuk mengikuti KPLI
atau KPLI SR j-QAF Mode LPBS?
Y
Ya. Pernah
T
Tidak Pernah
10.
PENGAKUAN
Dengan ini saya mengaku bahawa semua
maklumat dan butiran yang diberikan di atas adalah benar.
Saya juga mengaku dan bertanggungjawab
mengesahkan bahawa saya adalah bukan calon yang tidak
layak memohon seperti berikut :
a.
Calon yang telah memiliki kelayakan ikhtisas
perguruan seperti Ijazah dengan Pendidikan, Diploma Pendidikan, Diploma
Perguruan atau Sijil Perguruan.
b.
Calon yang masih lagi terikat dengan
kontrak perkhidmatan agensi kerajaan, termasuk yang sedang mengikuti Kursus
Perguruan Lepas Ijazah Sekolah Rendah mode Latihan Perguruan Berasaskan
Sekolah.
c.
Calon yang pernah dikenakan tindakan
tatatertib atau sedang dalam proses dakwaan tindakan tatatertib
d.
Calon yang pernah meletak jawatan dalam perkhidmatan
kerajaan.
e.
Calon yang pernah dikenakan di bawah Akta Keselamatan
Dalam Negeri.
f.
Calon yang pernah disabit dalam kesalahan
penyalahgunaan dadah atau jenayah.
g.
Calon yang mengidap penyakit kronik.
dan, saya bersetuju Kementerian Pelajaran
Malaysia berhak menolak permohonan saya atau menarik balik tawaran masuk
ke institut perguruan pada bila-bila masa sekiranya ada maklumat yang
dikemukakan tidak benar.
Setuju. Segala maklumat yang diberi adalah benar.
Tidak setuju Permohonan terbatal.
